Arthrose im Sprunggelenk

Im Röntgenbild deutlich sichtbar (frontal und seitlich) ist die Verschmälerung des Gelenkspaltes im Sprunggelenk durch den Knorpelabbau © Dr Thomas Schneider

Arthrose im Sprunggelenk ist eine der häufigsten Verschleißerkrankungen des Bewegungsapparates. Sprunggelenksarthrose ist aber nicht so häufig ein Gelenkverschleiß der mit dem Alter kommt, als Folge einer spezifischen Verletzung oder eines Traumas. Daher sind auch vor allem im Vergleich zu Kniearthrose oder Hüftarthrose bereits relativ junge Patienten im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt von Sprunggelenksarthrose betroffen.

Symptome und Beschwerden der Arthrose im Sprunggelenk

Arthrose im Sprunggelenk äußert sich in einer Vielzahl möglicher Beschwerden. Das entwickelt sich auch abhängig von Stadium der Arthrose. Anfangs spürt der Patient gelegentliche, oft tiefsitzende Schmerzen oder auch Ziehen im Sprunggelenk. Wird dieser Schmerz stärker, reagieren die Muskeln oft reflexhaft und vermeiden bzw verlagern die Belastung des Sprunggelenks. Oft verliert das Sprunggelenk bei fortgeschrittener Arthrose auch seine natürliche Form. Eine Fehlstellung des Sprunggelenks kann sich im Verlaufe der Arthrose also verstärken. Wie bei jeder Arthrose fühlt der Patient mit Arthrose im Sprunggelenk morgendliche Anlaufschmerzen. Die ersten Schritte sind jeden Morgen schmerzhaft, bis sich das Gelenk "eingelaufen" hat.

Was sind die Folgen der Arthrose im Sprunggelenk?

Wie jede Arthrose ist auch Arthrose im Sprunggelenk knorpelzerstörend. Die Knorpelschicht im Gelenkspalt geht deutlich zurück. Das lässt sich vor allem durch eine Röntgendiagnose im Stehen leicht zeigen. Im Vergleich beider Sprunggelenke eines Patienten ist der Gelenkspalt zwischen Schienbein und Sprungbein bei Sprunggelenksarthrose sichtbar vermindert.

Als Folge der Arthrose nimmt die Belastbarkeit und die Sportfähigkeit des Sprunggelenks schnell ab. Der Patient leidet unter unspezifischen Schmerzen, die im Inneren des Gelenks angesiedelt sind. Die Belastbarkeit nimmt schnell ab. Ebenso geht die vertikale ("auf und ab") Beweglichkeit des Sprunggelenks mit Arthrose zurück.

Ist die Arthrose des Sprunggelenks im Endstadium angekommen, wird das Sprunggelenk im Alltag ganz funktionslos. Es versteift, wird schmerzhaft, deformiert. Der Gang des Patienten mit schwerer Arthrose im Sprunggelenk ist unwiederbringlich beeinträchtigt.

Die klassische Behandlung der Sprunggelenksarthrose war seit Jahrzehnten lediglich die Versteifung des Sprunggelenks. Das hat sich aber in den letzten Jahren gewandelt: Vielfältige Ansätze zur Knorpeltherapie und Knorpelregeneration im Sprunggelenk wurden entwickelt. Als moderne Behandlungsform in den letzten 15 Jahren hat sich auch die Prothese des Sprunggelenks mehr und mehr etabliert. Das natürliche Abrollen des Fußes beim Gehen bleibt erhalten. In einigen spezialisierten Kliniken werden Sprunggelenksprothesen mit großer Zuverlässigkeit eingesetzt.

Sprunggelenk: zentrales Gelenk für die Fortbewegung extrem hoher Kraftübertragung

Röntgenbild eines gesunden rechten Sprunggelenks. 1-Wadenbein, 2-Schienbein, 3-Sprungbein, 4-Fersenbein, 5-Kahnbein, 6-Mittelfußknochen, © Wikipedia

An Fuß und Sprunggelenk findet der Orthopäde im gesamten Körper die komplizierteste knöcherne Situation vor. Der Fuß und das Sprunggelenk bestehen aus 30 kleinen Knochen die untereinander 38 Gelenke bilden. Diese komplizierte Konstruktion muss die vielfältigen Bewegungsmöglichkeiten des Menschen berücksichtigen. Trotz des hohen Druckes und der Kleinen Gelenkfläche ist Arthrose im Sprunggelenk aber relativ selten. Und das, obwohl Distorsionen (Verdrehungsverletzungen) im Sprunggelenk zu den häufigsten Sportverletzungen überhaupt gehören. 87% aller Sportler erleiden im Laufe Ihrer Karriere eine Aussenbandverletzung. Meist, aber nicht immer heilen diese Aussenbanddistorsionen folgenlos ab.

Das relativ kleine Sprunggelenk (auch Fußgelenk oder Knöchel genannt) überträgt beim Gehen, Springen, Tanzen das gesamte Körpergewicht und die Körperkräfte auf den Fuß. Arthrose oder Knorpelschaden des Sprunggelenks entstehen besonders häufig bereits bei jüngeren Menschen durch Unfälle oder Sportverletzungen. Häufig sind diese Sprunggelenksverletzungen Bänderdehnung nach Umknicken.

Anatomische Abbildung eines Sprunggelenks (Fußgelenk) mit den empfindlichen Außenbändern (von außen). Die über 30 Knochen an Fuß und Sprunggelenk werden durch 38 Gelenke beweglich erhalten und durch viele längere und kürzere Bänder elastisch stabilisert. Fußgelenksarthrose und Arthrose des Sprunggelenks können die Folge von Bandverletzungen oder Distorsionen sein. Das Sprunggelenk ist komplex. Das obere Sprunggelenk ist für Vortrieb beim Gehen sowie für die Auf- und Abbewegung des Fußes zuständig. Das untere Sprunggelenk gleicht Unebenheiten des Untergrundes beim Gehen aus. Beide Sprunggelenke können von Arthrose betroffen sein. © Grays Anatomy

Mögliche Arthroseursachen im Sprunggelenk: Das instabile Sprunggelenk

Auch bei jüngeren Patienten kann ein Außenbandabriss oder eine Bänderdehnung zu ernsten Störungen des Sprunggelenks führen: Sprunggelenks-Arthrose, Impingement des Sprunggelenks bis hin zu schweren Knorpelschäden und Steifheit des Sprunggelenks.

Ein Außenbandabriss ist keine Bagatellverletzung. Aus solchen Bandverletzungen können - je nach Untersuchung - bei 15%-30% aller Sportler eine dauerhafte Instabilität des Sprunggelenks entstehen.

In vielen Fällen treten auch Knochen- oder Knorpelverletzungen auf (osteochondrale Läsionen).

Knorpel-Knochenverletzungen und Ihre Rolle bei der Entstehung von Arthrose im Sprunggelenk.

Die meisten Fälle von Knorpelschäden im Sprunggelenk resultieren also nicht aus altersabhängigem Verschleiß. Sie sind vielmehr Folge von mangelhaft diagnostizierten und behandelten Verletzungen.

Knorpelschäden im oberen Sprunggelenk, wie auch in allen anderen Gelenken, heilen nur sehr schlecht.

Das hat eine einfache Ursache. Die Knorpelflächen im menschlichen Körper - auch im Sprunggelenk - sind nicht direkt durchblutet. Vielmehr sind sie auf das passive Fließen von Gewebsflüssigkeit angewiesen. Man spricht hier von bradytrophen, das heißt durch passives Fließen von Gewebeflüssigkeit nur geringfügig ernährten Geweben.

Der Stoffwechsel dieser geringfügig ernährten Knorpel im Sprunggelenk ist daher deutlich verlangsamt. Das beschränkt auch die Knorpelregeneration: Die Fähigkeit des Körpers nach Knorpel-Verletzungen diese Verletzung zu heilen. Knorpel-Knochenverletzungen im Sprunggelenk bedürfen daher besonderer Aufmerksamkeit des Sprunggelenksspezialisten, um die Sportfähigkeit der Patienten zu erhalten und Arthrose im Sprunggelenk vorzubeugen.

Krankheitsmechanismus der Sprunggelenksarthrose

Arthroskopisches Bild eines Sprunggelenks mit Arthrose. Deutlich sichtbar ist der aufgeraute Knorpel auf dem Sprungbein © Gelenk-doktor.de

Knorpel sind Puffer und Gleitmittel zwischen den knöchernen Partnern des Sprunggelenks: dem von oben kommenden Schienbein und dem Sprungbein des Fußes. Ist die Knorpeloberfläche im Sprunggelenk nach Unfall oder Infektionserkrankung aber nicht mehr glatt, sondern uneben, nimmt die Reibung zu. Knorpelpartikel werden abgerieben und schwimmen dann als sogenannte freie Gelenkkörper im Sprunggelenk. Sie verstärken zusätzlich die Reibung und beschleunigen die Arthrose im Sprunggelenk.

Die Stabilität im Sprunggelenk nimmt ab, es wird instabil. Sobald ein Gelenk seine Dämpfung verliert , bilden sich an den dem Knorpel angrenzenden Bereichen Knochenanbauten (Osteophyten), die das Sprunggelenk bei Arthrose stabilisieren sollen.

Diese für Sprunggelenksarthrose typischen Osteophyten senken die freie Beweglichkeit des Gelenks weiter. Osteophyten verstärken den Knorpelabbau, der für Arthrose im Sprunggelenk typisch ist. Im späteren Verlauf der Arthrose im Sprunggelenk wird das Gelenk entzündlich. Bei aktivierter Arthrose überwärmt das Sprunggelenk, schwillt an und wird schnell schmerzhaft, unbeweglich. Entzündliche Episoden beschleunigen wiederum den Knorpelabbau im Sprunggelenk.

Die Besonderheiten der Arthrose im Sprunggelenk

Im Vergleich zum Knie ist der Knorpel im Sprunggelenk besonders dünn: Nur 1 mm Tiefe hat der Knorpel im Sprunggelenk. Bei nur 3,5 cm2 Kontaktfläche im Sprunggelenk ist die Druckbelastung dieses dünnen Knorpels besonders hoch. Der Knorpel ist also auch weniger elastisch und lagert weniger Wasser ein als der Knorpel im Knie. Ist der Knorpel beschädigt, wird die Beweglichkeit des Sprunggelenks beeinträchtigt. Der Bewegungsradius des Sprunggelenks, vor allem in der Auf- und Abbewegung nimmt ab. Wo das Sprunggelenk instabil wird, lagern sich auch knöcherne Anbauten (Osteophyten) ein. Osteophyten am Sprunggelenk sind knöcherne Fortsätze - die das Gelenk stabilisieren, aber die Beweglichkeit stark herabsetzen. Osteophyten können schmerzhaft sein.

Sie können auch den Knorpel weiter beschädigen und den Fortgang der Arthrose im Sprunggelenk beschleunigen.

Die mechanische Belastbarkeit des Knorpels ist nach einer Knorpelverletzung um Sprunggelenk ebenfalls beeinträchtigt. Das macht sich vor allen unter Last bemerkbar. Patienten mit Arthrose im Sprunggelenk stellen auch fest, dass ihre maximale Gehstrecke vermindert ist. Diese Patienten können also nicht mehr so weite Strecken schmerzfrei gehen.

Eine chronische Schmerzreaktion auf Belastung des Sprunggelenks führt auch zu einer reflexhaften Verminderung der Muskelaktivität. Als Ergebnis nimmt die Muskelkraft im Sprunggelenksbereich ab. Die Koordinationsfähigeit des Patienten mit Sprunggelenksarthrose geht mit nachlassender Muskelkraft ebenfalls zurück. In der weiteren Entwicklung ist hier häufig eine Deformation und Fehlstellung des Sprunggelenks als Folge der Arthrose zu beobachten.

Wie untersucht der Orthopäde Sprunggelenksarthrose?

Arthrose im Sprunggelenk kann der Orthopäde meist schon auf Grund der Patientenbefragung feststellen. Ein wichtiges Leitsymptom: Wenn der Schmerz um so stärker ist, je mehr Gewicht das Sprunggelenk tragen muß, vernutet der Orthopäde Arthrose. Der Schmerz bei Sprunggelenksarthrose ist meist lokalisiert und hat meist keine Ausstrahlung in andere Bereiche. Der Orthopäde wird den Patienten barfuß gehen lassen. Fehlstellungen, Hinken und Schonhaltungen werden beobachtet. Besonders wichtig: Eine genaue Verteilung der Last im Fuß und Sprunggelenk beim Gehen oder Stehen kann die Podometrie (Pedobarographie) darstellen.

Arthrose im Sprunggelenk und Fußabdruckmessung (Podometrie)

Podometrie misst die Druckverteilung unter den Fußsohlen beim Gehen oder Stehen. In der Abbildung deutlich sichtbar ist der Belastungsunterschied zwischen dem linken, gesunden, und dem rechten, erkrankten Fuß. Belastung wird in Analogie zu Wärmebildern als rot, also heiß dargestellt, Entlastung ist blau, also kalt dargestellt.

Das Podometriebild zeigt deutlich Belastungsunterschiede zwischen beiden Füßen.

Daraus kann der Arzt allgemeine Fehlstellungen und muskuläre Ungleichgewichte ablesen. Über die Messung der statischen Druckverteilung des Fußes der Zustand und die Funktion des Fußes und der Belastungsachse von Fuß und Bein ermittelt werden: Fuß-Fehlstellungen, Deformitäten bis hin zu Sprunggelenksarthrose können erkannt werden. Besonders deutlich zeigen sich reflektorische Verminderung der Muskelkraft ab, die bei Arthrose im Sprunggelenk typisch sind.

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Wichtige Operationen Fußgelenk

Außenband-Operation:

Die stabilisierenden Bänder am Fußgelenk (Sprunggelenk) müssen nach einer Sportverletzung wie z.B. Bänderdehnung stabilisiert werden. Außenbänder können mit körpereigenem Gewebe ersetzt und verstärkt werden (Außenband-Plastik) . Diese Operation am Fußgelenk kann eine lebenslange Schwäche des Außenbands verhindern. Der Knöchel wird durch Wiederherstellung der natürlichen Führung durch die Außenbänder wirksam gegen weitere Schädigung durch Umknicken des Knöchels geschützt. Vor allem Drehbelastungen und Umknicken des Knöchels im Alltag sind gefährlich. Wird die Stabilisierung des Sprunggelenks versäumt, kann der Knorpel durch weitere Bänderdehnung geschädigt und zerstört werden (Arthrose).

Sprunggelenks-Arthroskopie:

Diese minimalinvasive Gelenksspiegelung des Fußgelenks (Sprunggelenks) kann gefährliche, frei umherschwimmende Knochensplitter aus der Gelenkkapsel entfernen; geschädigte Knorpel werden geglättet und stabilisiert; weiterem Knorpelabbau wird vorgebeugt; Knochensporne im Sprunggelenk werden entfernt und Einklemmungen von Weichteilen (Impingement) behandelt, die Beweglichkeit einschränken und langfristig den Knorpel zerstören.

Knochen- und Knorpeltransplantation:

Bei der Knorpelzelltransplantation werden körpereigene Knorpelzellen (Chrondrozyten) ausserhalb des Körpers in einem speziellen Nährmedium vermehrt und dann wieder ein das Gelenk eingepflanzt © Istockphoto.com

Moderne biologische Verfahren ermöglichen dem orthopädischen Spezialisten den Ersatz beschädigter Knorpel und Knochen aus körpereigenem Gewebe. Arthrose im Sprunggelenk wird bei rechtzeitiger Anwendung von Knochen oder Knorpel-Transplantation vorgebeugt

Prothese des Fußgelenks:

Sprunggelenksprothesen sind für Patienten eine wichtige Hilfe, wenn das Fußgelenk (Sprunggelenk) durch Unfall oder Arthrose so sehr geschädigt ist, daß nur ein künstliches Gelenk die Beweglichkeit wiederherstellen kann. Die früher, als letzte Möglichkeit üblichen Versteifungen des Fußgelenks (Arthrodesen), setzt man nicht mehr gerne ein. Das versteifte Sprunggelenk führt zu Fehlbelastungen der umgebenden Gelenke (Hüfte, Knie, Fuß). Versteifte Fußgelenke senken die Lebensqualität des Patienten erheblich. Versteifungen Fußgelenks verursachen nach kurzer Zeit weitere Gelenksschädigungen (Begleit-Arthrosen) in Knie, Hüfte oder Fuß. Sprunggelenks-Prothesen hingegen stellen das natürliche Bewegungsmuster wieder her.