1. Wie entstehen Schädigungen (Rupturen) der Rotatorenmanschette?

Schulterschmerzen und Bewegungsstörungen der Schulter gehören zu den häufigen orthopädischen Problemen. 25% aller Menschen haben zu irgendeinem Zeitpunkt Ihres Lebens behandlungsbedürftige Schulterschmerzen. Das Vorkommen von Rissen oder Teilrissen einer der Schultersehnen liegt bei den über 60 Jährigen bei weit über 30%. Schulterschmerzen gehören daher zu den häufigen Gründen für Arbeitsunfähigkeit.

Nach dem 40. Geburtstag steigt die Rate an Schultererkrankungen bei Männern wie bei Frauen stark an. Die Rotatorenmanschette der Schulter durch läuft also einen ganz normalen Alterungsprozess: Stabilität und Beweglichkeit der Schulter lassen mit zunehmendem Alter nach. Die Wahrscheinlichkeit von Verletzungen hingegen steigt deutlich an. Durchschnittlich sind die Patienten 55 Jahre alt, wenn sie erstmals wegen einer Erkrankung der Rotatorenmanschette in orthopädische Behandlung gehen. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen.

Der Grund für das häufige Auftreten der Schultererkrankungen liegt in dem besonderen Aufbau der sogenannten Rotatorenmanschette der Schulter.

Anders als das Hüftgelenk ist die Schulter nicht in einer Gelenkpfanne verankert, die den Gelenkkopf fest umschließt. In der Schulter ist die Gelenkpfanne sehr flach und umgreift den Gelenkkopf nicht. Die Schulter ist frei beweglich - sie hat einen höheren Bewegungsspielraum, als alle anderen Gelenke des menschlichen Körpers. Gelenkkopf und Gelenkpfanne werden nur durch die Muskeln und Sehnen zusammengehalten, die zugleich Ihre Bewegung führen: das ist ein sensibles Muskel-Gleichgewicht. Dieser Muskel-Apparat, der die Schulter führt und durch sein Gleichgewicht am Platze hält, wird auch als Rotatorenmanschette der Schulter bezeichnet.

Gleichgewicht bedeutet: Alle Muskeln und Sehnen müssen immer zusammenwirken und können Ihre Funktion nur gemeinsam ausüben. Sobald einer der Beteiligten gestört ist, gerät die Schulter aus dem natürlichen Gleichgewicht.

2. Diagnose von Defekten in der Rotatorenmanschette der Schulter

Erstaunlich ist die Menge an Sehnenrissen und Teilrissen der Rotatorenmanschetten, die vom Patienten selbst völlig unbemerkt stattfinden. Schätzungsweise 30-50% der über 60 jährigen haben nachweisbare Risse der Rotatorenmanschette und sind im Alltag dennoch schmerzfrei.

Viele Patienten sind jedoch bereits bei Teilrissen sehr schmerzhaft beeinträchtigt und bedürfen einer gezielten Schmerztherapie. Das Beschwerdebild weist also bei Defekten der Rotatorenmanschette nicht eindeutig auf das Ausmaß der Beschädigung hin.

Dennoch spielt die Anamnese (Patientenbefragung) eine große Rolle bei der Diagnose der Rotatorenmanschetten-Defekte. In vielen Fällen kann der Patient das Auftreten der Beschwerden mit einem Sturz oder Unfall in Verbindung bringen.

3. Konservative Behandlung eines Defekts der Rotatorenmanschette der Schulter

In erster Linie und in den meisten Fällen erfolgt die Therapie der defekten Rotatorenmanschette konservativ.

Schmerztherapie: Bevor eine sinnvolle Therapie beginnen kann muß durch gezielte Schmerzbekämpfung Schmerzfreiheit erzielt werden. Das kann medikamentös durch nichtsteroidale Antirheumatika als Tablette oder Salbe erreicht werden (NSAR). Sollte hier keine Besserung erzielt werden kann kurzfristig mit Kortison-Injektionen in die Gelenkkapsel geholfen werden. Kortisoninjektion ist jedoch keine Dauertherapie. Mehr 2-3 Wiederholungen der Injektionen über mehrere Wochen verteilt sind nicht empfehlenswert.

Physiotherapie: Krankengymnastische Übungen erhalten die Beweglichkeit des Schultergelenks. Sie werden anfangs unter vollständiger Entlastung als passive Bewegungsübungen durchgeführt. Später kann Teilbelastung hinzukommen. Übungen zur Muskelkräftigung kommen erst später hinzu, wenn bereits Schmerzfreiheit erzielt worden ist. Hier kommt es vor allem auf das Training der sogenannten oberarmsenkenden Muskeln an: Ihre Kräftigung sorgt für Vergrösserung des Raumes unter dem Schulterdach und damit einer Behebung der Bewegungsblockade (subakronialer Raum) Auch Bewegungsbäder werden bei Defekten der Rotatorenmanschette gerne verordnet.

4. Operation der Rotatorenmanschette der Schulter

Bei der Entscheidungüber eine Operation der Rotatorenmanschette haben Arzt und Patient viele Behandlungsmöglichkeiten. Das Ausmaß der Schmerzen und der Bewegungsbeeinträchigung, Lebensalter, Anspruch an die sportliche Leistungsfähigkeit und Betrachtung der beruflichen Ansprüche an die Funktion der Rotatorenmanschette fließen in die Therapieentscheidung ein. In einem offenen und ausführlichen Beratungsgespräch müssen Patient und Arzt einen Therapieplan ermitteln.

Was spricht für eine schnelle Operation der Rotatorenmanschette?

Eine Sehnennaht ist um so erfolgreicher, je schneller nach dem Riss genäht wird. Vor allem bei Sportlern mit einer hohen Belastung der Schulter, die eine schnelle Wiederherstellung Ihrer Sportfähigkeit anstreben, wird eine schnelle Operation befürwortet.

Bei langandauernden schmerzhaften Beschwerden im Schultergelenk können sich die Schmerzen und die Bewegunsgeinschränkung festigen - bis hin zum Eintreten einer "Frozen Shoulder".

Eine derartige chronische Verschlimmerung der Rotatorenmanschette verschlechtert die Aussichten einer Naht der Rotatorenmanschette. Die Operation erübrigt sich dann oft einfach. Dann muss zunächst der Rückgang der Bindegewbs-Entzündung der Gelenkkapsel bzw. des "Frozen Shoulder" Syndroms abgewartet, bevor erneut über eine Sehnen-Naht entschieden werden kann.

Was spricht gegen die schnelle Operation? Das klinische Bild - Schmerzhaftigkeit, tatsächliche Bewegungsbeeinträchtigung - ist bei den einzelnen Patienten so unterschiedlich: in vielen Fällen kann bereits mit einer konservativen Therapie ein vergleichbar schnelles und gutes Ergebnis für die Schulterbeweglichkeit erzielt werden.

Wenn die konservative Behandlung der Rotatorenmanschette nach etwa 6 Monaten keine Besserung der Beweglichkeit und Schmerzfreiheit bringt, wird auf jeden Fall an eine Operation gedacht.

Wenn die Instabilität der Rotatorenmanschette auf Sehnenbrüche (Rupturen) zurückführbar sind, kann der Orthopäde die Sehne nähen.

Die Naht der Rotatoprenmanschette wird immer häufiger arthroskopisch, d.h. als minimalinvasiver Eingriff durchgeführt. Beim arthroskopischen Eingriff können auch größere Schäden der Rotatorenmanschette minimalinvasiv genäht werden. Die Schulterarthroskopie wird in der Regel unter Vollnarkose ausgeführt. Die minimalinvasive Sehnennaht der Rotatorenmanschette ist ein sehr anspruchsvoller Eingriff. Eine gute technische Ausstattung und arthroskopische Ausbildung des Chirurgen ist Voraussetzung dafür.

"Akromioplastik" - die teilweise Abtragung des Schulterdachs: Die Reibung zwischen Oberarmknochen und Schulterdach (Akromion) kann durch Knochenabtragung vermindert werden. Mit einem minimalinvasiven Eingriff kann ein Teil des Schulterdachs abgetragen werden. Mit kleinsten Fräsen und Sägen kann Raum gschaffen werden für das Schultergelenk. Diese Akromioplastik kannn als minimalinvasiver Eingriff gemeinsam mit dem Verschluß der Rotatorenmanschette durch Naht erfolgen, wenn die Beurteilung des Oberarmknochens und der Schulter unter Arthroskopischer Sicht das Nahe legt.

5. Prognose: Aussichten nach Behandlung der Rotatorenmanschette

Bei konservativer Therapie bessern sich die Beschwerden in der Regel innerhalb einiger Wochen oder Monate. Auch ohne Naht oder Operation kann ein akuter Defekt (Sehnen-Ruptur) in einen schmerzfreien, stabilen Zustand überführt werden, in dem der Patient hinreichend beweglich ist.

Die überwiegende Mehrzahl (80%-90%) der Patienten haben nach operativer Behandlung - Akromioplastik und Rotatorenmanschettennaht eine deutlich schmerzfreiere und besser bewegliche Schulter. Durch die Akromioplastik wird die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls stark abgesenkt. Bei Rotatorenmanschettenverschluß ohne Akromioplastik - Abtragung eines Teils des Schulterdachs zur Beseitigung der Enge im Schultergelenk - deutlich höher.

 

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